I en ny artikel ger flera yrkesgrupper råd om hur postcovid-patienter bör utredas och behandlas. Syftet är att ge kliniker ett uppdaterat och effektivt verktyg för att bedöma och behandla vuxna patienter med postcovid, särskilt i primärvården där tillgången till specialistvård kan vara begränsad.
Artikeln, eller snarare kompendiet, är framtaget av American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) genom deras Multidisciplinary PASC Collaborative (multidisciplinära samarbetsgrupp för senkomplikationer efter akut SARS-CoV-2-infektion) och innehåller omfattande och detaljerad vägledning.
I den multidsciplinära samarbetsgruppen ingår rehabiliteringsläkare, primärvårdsläkare, lungläkare, kardiologer, psykiatriker, neurofysiologer, neurologer, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, logopeder, patientrepresentanter och myndighetsrepresentanter från 40 olika postcovidcentra. Här, liksom vid tidigare framtagna rekommendationer rörande postcovid, granskades varje sektion, som presenterades i kompendiet, och för att uppnå enighet i arbetsgruppen användes liksom tidigare en modifierad Delphimetod.
Huvudbudskap och innehåll
1. Helhetsperspektiv på symtomhantering
Till skillnad från tidigare vägledningar som fokuserade på enskilda symtom, betonar detta kompendium vikten av att förstå och behandla postcovid som ett tillstånd med komplexa och ofta överlappande symtom. Detta inkluderar fysiska, kognitiva och psykiska aspekter. Vikten av en helhetssyn betonas.
Eftersom postcovid liknar andra infektiöst associerade kroniska tillstånd (IACC) såsom ME/CFS kan rekommendationerna även vara till hjälp för kliniker som hanterar dessa patienter.
2. Definition och prevalens
Postcovid definieras som ett infektionsassocierat kroniskt tillstånd som kvarstår i minst tre månader efter en SARS-CoV-2-infektion och påverkar ett eller flera organsystem. Den nuvarande globala prevalensen uppskattas till cirka 6 procent, med högre förekomst bland kvinnor, vissa etniska grupper och personer i icke-urbana områden. Vem som helst kan utveckla postcovid.
3. Symtombild och kliniska åtgärder
Postcovid kan visa sig som ett brett spektrum av symtom. De vanligaste inkluderar överdriven trötthet, minskat energifönster, postexertional malaise (PEM)/postexertional symtomförsämring (PESE), kognitiva svårigheter (hjärndimma), dysautonomi, smärta/muskelvärk samt lukt- och smakstörningar. En allsidig bedömning bör inkludera en vanlig sjukhistoria, kroppsundersökning och en grundläggande basal laboratorieutredning. Ett positivt COVID-19-test krävs inte för diagnos. För närvarande finns inget enskilt laboratoriefynd (biomarkör) som definitivt bekräftar eller utesluter diagnosen. Ytterligare provtagning och diagnostiska åtgärder måste styras av patientens individuella presentation.
4. Nuvarande behandlingsstrategier
Fokus ligger på symtombaserad stödjande vård, användning av energibesparande strategier och hantering av samsjuklighet och modifierbara riskfaktorer. Dessutom är det avgörande att värdera patientens sjukdomsupplevelse och klart visa att symtomen blir tagna på allvar. Att få sina symtom bagatelliserade, till och med av läkare och nära och kära, är något som många postcovidpatienter fått uppleva, vilket gör det extra viktigt att lyssna och bekräfta deras erfarenheter.
Kompendiet understryker att rekommendationer om fysisk aktivitet måste anpassas noggrant efter patientens aktuella toleransnivå eftersom alltför intensiv aktivitet kan utlösa PEM/PESE och förvärra muskelskador. Behandlingsrekommendationerna bör ges med ödmjukhet eftersom det finns många obesvarade frågor kring postcovid.
5. Medicinering
Hittills finns det begränsade data för vägledning av medicinering specifikt för postcovid. Därför följer medicineringen oftast standardpraxis rörande indikation och dosering med extra fokus på att prioritera patientens preferenser genom delat beslut.
Det är viktigt med försiktig användning av läkemedel som kan förbättra vissa symtom (till exempel störningar i kognition/uppmärksamhet) men i stället leda till försämring av andra (PEM/PESE). Det pågår för närvarande ett antal studier som bland annat testar läkemedel godkända på annan indikation och som idag används off label (användning som avviker från den godkända) på många håll i världen.
6. Arbetsåtergång och funktionsnedsättning
Eftersom postcovid ofta innebär ”osynliga” funktionsnedsättningar som varierar över tid, och kanske inte utan vidare erkänns av arbetsgivare och kollegor, är det viktigt att arbetsgivare och vårdgivare samarbetar. Kliniker kan hjälpa patienter genom att identifiera lämpliga arbetsplatsanpassningar och resurser och tillhandahålla nödvändig dokumentation och rekommendationer för arbetsterapi eller yrkesvägledning. Om gjorda insatser inte lyckas och arbetet förvärrar postcovidsymtomen eller hindrar återhämtning, kan ansökan om funktionshinder vara motiverad.
7. Tabeller och figur
Kompendiet innehåller 13 utförliga tabeller som utgör värdefulla komplement till den skrivna texten. I en figur beskriver man hur en aktivitetsanpassad rehabilitering av personer med postcovid kan se ut och vad som bör beaktas för att undvika komplikationer.
Nr 1 Vanliga symtom vid postcovid och differentialdiagnoser att beakta vid den kliniska bedömningen av patienten.
Nr 2 En helhetsbedömning av personer som söker med anledning av symtom som ger misstanke om postcovid.
Nr 3 Vanliga laboratorieprover och procedurer av relevans vid handläggning av personer med misstänkt postcovid.
4. Ett helhetsperspektiv på handläggningen av personer med misstänkt postcovid.
5. Mediciner som används för behandling av symtom vid postcovid.
6. Klinikerns roll för att underlätta återgång i arbete för personer med postcovid.
7. Hur bedömningen och handläggningen av ”fatigue” kan se ut vid postcovid.
8. Vad som bör beaktas vid bedömning och behandling av andningsproblem och respiratoriska restsymtom av covid-19.
9. Bedömning och handläggning av hjärt- och kärlsymtom vid postcovid.
10. Bedömning och handläggning av autonom dysfunktion hos patienter med postcovid.
11. Bedömning och handläggning av kognitiva symtom vid postcovid.
12. Bedömning och handläggning av den mentala hälsan hos patienter med postcovid.
13. Bedömning och handläggning av neurologiska symtom vid postcovid.
Författarnas avslutande kommentarer
Tillgången till och antalet specialistkliniker för postcovid har gradvis minskat i många länder sedan pandemins topp. Det har i sin tur ökat trycket på primärvårdsläkare, rehabiliteringsläkare och andra kliniker, som inte är direkt kopplade till specialistmottagningar, att ta ett större ansvar för den initiala bedömningen och behandlingen av symtom som kan bero på postcovid.
Detta kompendium är framtaget som ett kliniskt användbart verktyg för vårdgivare i frontlinjen, för att öka tryggheten i att ställa diagnosen postcovid, utesluta andra möjliga eller samtidiga tillstånd och inleda förstahands-behandling. Trots detta hjälpmedel kan utredning och behandling av postcovid vara mycket tidskrävande och inte alltid helt självklar. Många patienter behöver längre besökstider och/eller upprepade vårdkontakter för att symtomen ska kunna utvärderas och behandlas på ett adekvat sätt. Dessutom bedöms många patienter med postcovid fortfarande vara i behov av multidisciplinär vård, där sådan finns tillgänglig.
Marianne Hartford, docent och läkare
