I den här artikeln får man lära sig vad experter världen över är överens om när det gäller hur man ska förstå, bedöma och hantera postcovid – både medicinskt och samhälleligt.
Totalt 179 personer –vårdpersonal, forskare och personer med egen erfarenhet av postcovid – från 28 olika länder var involverade i projektet. Valet av deltagare gjordes med stor omsorg för att säkerställa en bred representation av expertis och erfarenhet med avseende på postcovid och dess rehabilitering.
Projektet genomfördes med hjälp av en modifierad Delphi-metod (undersökning som används för att samla in experters åsikter i syfte att nå en form av konsensus/samförstånd om en viss fråga).
Deltagarna ombads i tre omgångar att ta ställning till ett antal påståenden inom de områden som det ansågs vara viktigast att lägga fokus på. Överenskommelse bedömdes föreligga om ≥67 procent instämde i påståendet helt eller delvis (Nivå U = 100 procent enighet, nivå A = 90-99 procent, nivå B 78-89 procent, nivå C 67-77 procent).
Undersökningen ledde till 187 gemensamma uttalanden som experterna var mer eller mindre eniga om. En indelning i nio olika kategorier kunde göras enligt nedan.
Kategori 1-9 med exempel på påståenden med samstämmighet
Definitioner: De viktigaste bidragen här var vikten av att inse betydelsen av en nedsatt prestationsförmåga på grund av postcovid och mångfalden av olika tydligt associerade tillstånd. Konsensus var lägre här än i andra kategorier.
Exempel: ”Det är viktigt att förstå att postcovid är ett samlingsbegrepp som omfattar flera olika sjukdomstillstånd, såsom exempelvis dysautonomi, neuroinflammation, störningar i blodkärlsvägg, ökad tendens att bilda blodproppar, nedsatt tendens att lösa upp blodproppar, mastcellssjukdomar (MCAS) och dysfunktion hos cellernas energifabriker (mitokondrierna). Det är därför nödvändigt att fastställa en miniminivå för diagnostisk utredning av dessa tillstånd vid misstänkt postcovid.” (Nivå A)
”Postcovid är inte en enhetlig sjukdom, utan en rad olika men relaterade sjukdomsmanifestationer som utlöses av virusinfektionen. Korrekt diagnostik är avgörande, särskilt med tanke på tillstånd som virusutlöst POTS (posturalt ortostatiskt takykardisyndrom), MCAS, rubbad funktion hos blodkärl, postcovidrelaterad neuroinflammation och postcovidmyokardit (hjärtmuskelinflammation). Det är viktigt att identifiera varje tillstånd separat, eftersom behandlingarna skiljer sig åt beroende på diagnos.” (Nivå B)
Diagnos och klinisk bedömning: Högst enighet uppnåddes här, inklusive ett påstående där 100 procent enighet rådde:
”Det finns ett behov av att utbilda all vårdpersonal om möjliga komplikationer efter en SARS-CoV-2-infektion, och att säkerställa att patienter blir lyssnade på, får rätt utredning och får det stöd de behöver.” (100 procent enighet).
”Vid diagnostisering av patienter med postcovid är det viktigt att screena för allmänna symtom, inklusive trötthet, ansträngningsutlöst försämring (PEM/PESE) samt ihållande feber.” (Nivå A)
”Vid diagnostik av patienter med postcovid är det viktigt att screena för ortostatisk intolerans och dysautonomi, inklusive POTS.” (Nivå A)
”Det är viktigt att kliniker är medvetna om att de flesta rutinmässiga screeningprover kommer att vara normala, och att specifika undersökningar krävs för att kunna ställa diagnos vid olika tillstånd relaterade till postcovid.” (Nivå A)
”Kliniskt validerade biomarkörer som är specifika för postcovid kommer, när de blir tillgängliga, att spela en viktig roll i diagnostiken – trots sjukdomens komplexitet.” (Nivå A)
Behandling: Inte överraskande var konsensus lägre vad avser behandling. Man var överens om att tillstånd som POTS, MCAS, insomningssvårigheter, nytillkommen blodfettsrubbning, diabetes och högt blodtryck måste diagnostiseras separat och behandlas.
”Multidisciplinär vårdmodell är användbar för omhändertagande av postcovid.” (Nivå A)
”Graderad träning kan vara användbar i behandlingen av vissa postcovidpatienter som inte har belastningssutlöst försämring (PEM) eller symtomförvärring efter ansträngning (PESE).” (Nivå C)
Bedömning av behandling: Även här var samstämmigheten sämre men det rådde stark enighet kring lämplig behandling vid nedsatt stämningsläge och det kompletterande värdet av psykologisk terapi. Formell neurokognitiv utvärdering, både vid första bedömning och vid uppföljning, fick starkt stöd. De vanliga standardverktygen för utvärdering ansågs otillräckliga och mer omfattande testning rekommenderades starkt. Det fanns en tydlig försiktighet kring fysisk träning och lungrehabilitering, särskilt i avsaknad av adekvat klinisk utvärdering och uteslutning av POTS och PEM/PESE.
”Om det bedöms som säkert och lämpligt efter noggrann screening för PEM, kan upprepad kardiopulmonell arbetsprovning (CPET) vara viktig för att övervaka förändringar i VO₂ max (maximal syreupptagningsförmåga) och den anaeroba tröskeln (den nivå av ansträngning där mjölksyran börjar ansamlas i musklerna) samt för att mäta effekten av behandlingar (inklusive rehabiliteringsprogram) vid postcovid.” (Nivå B)
Generell forskning: Den övergripande enigheten rörande forskning gällde behovet av en tydlig struktur. Detta skulle möjliggöra ett systematiskt angreppssätt för att ta itu med postcovid, där centrala fokusområden tydligt framgick.
”Alla organsystem i kroppen behöver tas i beaktande vid forskning runt postcovid.” (Nivå A)
”En internationell arbetsgrupp bör bildas för att ta fram en gemensam konsensus om forskningsprioriteringar kring postcovid samt för att underlätta och främja globalt samarbete och delning av data.” (Nivå A)
”Ett prioriterat forskningsområde bör vara effekterna av covid-19/postcovid på mitokondriell funktion samt cellulär ämnesomsättning och cellernas åldrande (senescens).” (Nivå A)
Forskning för fastställande av organskada: Här var kongruensen lägre men utlåtandena om forskning, särskilt rörande organskador, ligger i linje med den befintliga litteraturen, som i allt högre grad stöder att postcovid påverkar flera organsystem. Hittillsvarande forskning pekar på ett komplext samspel av faktorer som kan bidra till att symtomen kvarstår, vilket antyder att framtida studier bör utformas med ett helhetsperspektiv på patientens hälsa.
”Skador på kärlendotel och/eller mikrocirkulation kan uppkomma vid covid-19/postcovid men behöver inte alltid vara uppenbara samtidigt med de initiala symtomen eller inom de första månaderna.” (Nivå B)
Forskning på barn och ungdomar: Vikten av att studera postcovids effekter på barns skolgång, på utveckling av diabetes, utveckling av immunförsvar och de långsiktiga effekterna av covid-19 lyftes fram.
”Det finns ett behov av att studera effekten av upprepade covid-19 infektioner både hos barn och vuxna. (Nivå A)
Forskning på vaccin: Man var överens om att vaccination kan minska risken för postcovid, men inte eliminera den helt, samt att vissa individer kan uppleva förvärrade symtom efter vaccination. Här behövs mer forskning innan bred konsensus kan nås.
”När vaccination har lett till eller påverkat symtom vid postcovid bör detta undersökas noggrant, och patientrisker kopplade till olika vacciner bör identifieras för att kunna utforma adekvata riktlinjer.” (Nivå A)
”Ett forskningsområde bör vara att ta reda på vilka vacciner som är minst benägna att förvärra symtomen hos patienter med redan existerande postcovid.” (Nivå A)
” Forskning behöver också undersöka vilka postcovidpatienter som kan vara i ökad risk för biverkningar efter covid-vaccination (till exempel de med ME/CFS), så att individuellt anpassade beslut kan fattas.” (Nivå A)
Finansiering, ekonomi och sociala faktorer: Behovet av transparent finansiering och forskning kring postcovids påverkan på samhälle och ekonomi underströks.
”Hälsopolitik som uppmuntrar barn att gå till skolan medan de är aktivt smittade med covid-19 riskerar att leda till ökade frånvarotal snarare än att förbättra närvaron, och kan dessutom bidra till en ökning av postcovid hos barn.” (Nivå B)
Avslutande kommentarer:
Författarna menar att denna modifierade Delphi-studie är den första som tillhandahåller internationell konsensus kring klinisk utvärdering och medicinsk undersökning av postcovid, med expertrekommendationer till läkare. ”Genom att samla konsensus från 179 experter världen över fastställer vi kriterier för diagnos av olika undergrupper inom postcovidspektrumet.”
Stark enighet uppnåddes kring bedömning och behandling av tillstånd associerade med postcovid, inklusive POTS, MCAS, insomnia, nydebuterad dyslipidemi, diabetes och hypertoni. Det fanns även konsensus om att kardiometabola störningar bör uteslutas innan graderad fysisk träning ordineras som behandling. Biomarkörer, där sådana finns tillgängliga, kan vara användbara för att följa behandlingsrespons vid postcovid.
Expertpanelen var överens om att ytterligare forskning är brådskande. Det rekommenderades att en internationell arbetsgrupp bör inrättas för att övervaka forskningsprioriteringar och främja globalt samarbete samt delning av data. Istället för att överge folkhälsan relaterad till infektionssjukdomar behöver regeringar hålla fast vid en sådan prioritering. Över 400 miljoner människor globalt är drabbade av postcovid, och detta arbete behöver göras – inte bara för covid, utan för alla postvirala syndrom.
Tydlig konsensus nåddes om att effekterna av covid-19-infektioner hos barn bör vara en forskningsprioritet (exempelvis förebyggande av smittspridning i skolor, långsiktiga effekter av infektioner, påverkan på lärande/utveckling med mera). Konsensus uppnåddes också kring behovet av att undersöka hur postcovid påverkar samhällen och ekonomier, och att regeringar måste prioritera investeringar i folkhälsoskydd för att förebygga återinfektioner.
Marianne Hartford, docent och läkare
