Remissvar på Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning om sjukskrivning för covid-19 respektive postcovid
Allmänt
I Socialstyrelsens snabbremiss används begreppen post-infektiöst tillstånd och post-covid. Denna terminologi antyder att infektionen är utläkt och att kvarvarande virus inte utgör en möjlig förklaring till långtidssymtomen vid covid-19, någonting som inte är uteslutet i forskning. Kvarvarande virus utgör tvärtom en av tre huvudhypoteser (se vidare nedan). Svenska Covidföreningen vänder sig emot att man i ett tidigt skede låser sig fast i en terminologi som utesluter möjliga förklaringsmodeller. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen, likt Kungliga Vetenskapsakademien, använder begreppet Post Akut Covid-19 Syndrom (PACS).
Covid-19 (inkl de patienter som fått intensivvård med respiratorbehandling)
Försäkringsmedicinsk information
Svenska Covidföreningen välkomnar skrivningen om att sjukdomen påverkar individer olika, och att bedömningen av arbetsförmågan därför måste ske utifrån individens unika förutsättningar och sysselsättning.
Svenska Covidföreningen välkomnar skrivningen om att kunskapen om covid-19 ännu är begränsad och att beslutsstödet behöver användas mot denna bakgrund, men önskar att följande förtydligas: Vården har ännu inte hunnit utveckla de undersökningar och tester som behövs för att verifiera och hitta orsaker till patienternas symtom, vilket också försvårar bedömningarna av arbetsförmågan. Den höga belastningen på vården har dessutom resulterat i att långt ifrån alla drabbade får utredas. Hänsyn bör specifikt tas till detta, så att sjuka patienter inte krävs på intyg vården inte kan leverera. Sjukförsäkringen är inte anpassad efter denna extraordinära situation.
Svenska Covidföreningen anser att meningen “även när det inte finns några virusrester kvar i kroppen” bör bytas ut till “även när man inte längre hittar några virusrester i kroppen” (se vidare nedan).
Beträffande skrivningen om samsjuklighet/tillhörighet till riskgrupp vill Svenska Covidföreningen poängtera att även personer utan samsjuklighet/tillhörighet till riskgrupp kan bli mycket svårt sjuka i covid-19.
Svenska Covidföreningen anser att meningen “Patienter med symtom som inte går över kan behöva utredas för eventuell differentialdiagnostik” bör kompletteras med att patienterna även kan behöva utredas för covid-19 relaterade komplikationer och symtom.
Vägledning om sjukskrivning vid olika situationer
Det bör förtydligas att de angivna tidsramarna och den gradvisa återgången i arbete som anges för sjukhuspatienter ska användas när det är möjligt. Detta eftersom det också finns patienter som försämras drastiskt efter utskrivning och blir återinlagda och vissa till och med avlider. Enligt Post-covid syndrome in individuals admitted to hospital with covid-19: retrospective cohort study, publicerad BMJ 2021; 372 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n693 (Published 31 March 2021), som följt 47 780 patienter som sjukhusvårdats för covid-19, togs 29 procent in på sjukhus igen och 12 procent avled inom 140 dagar. Forskarna såg också att de under 70 år och etniska minoritetsgrupper hade störst risk för att drabbas av långvariga symtom. Ökad risk för död, bland såväl sjukhusvårdade som hemmavårdade, framgår även i följande studie: Al-Aly, Z., Xie, Y. & Bowe, B. High-dimensional characterization of post-acute sequalae of COVID-19. Nature (2021). https://doi.org/10.1038/s41586-021-03553-9.
Svenska Covidföreningen välkomnar att det anges att vissa patienter kan utveckla PACS, samt att det hänvisas vidare till det försäkringsmedicinska beslutsstödet.
Postinfektiöst tillstånd efter covid-19
Försäkringsmedicinsk information
Svenska Covidföreningen välkomnar skrivningen om att sjukdomen påverkar individer olika, och att bedömningen av arbetsförmågan därför måste ske utifrån individens unika förutsättningar och sysselsättning.
Svenska Covidföreningen välkomnar skrivningen om att kunskapen om PACS ännu är begränsad och att beslutsstödet behöver användas mot denna bakgrund, men önskar att följande förtydligas: Vården har ännu inte hunnit utveckla de undersökningar och tester som behövs för att verifiera och hitta orsaker till patienternas symtom, vilket också försvårar bedömningarna av arbetsförmågan. Den höga belastningen på vården har dessutom resulterat i att långt ifrån alla drabbade får utredas. Hänsyn bör specifikt tas till detta, så att sjuka patienter inte krävs på intyg vården inte kan leverera. Sjukförsäkringen är inte anpassad efter denna extraordinära situation.
Svenska Covidföreningen vänder sig emot formuleringen att fysisk nedsättning beror på “organskador eller inaktivitet”, då orsakerna bakom den fysiska nedsättningen kan vara flera. En öppnare formulering är därför att föredra. Vid omnämnande av fysisk nedsättning/inaktivitet bör det dessutom anges att patienter med PACS inte sällan uppger att kroppen inte svarar som den ska på belastning och att många blir sämre i sin sjukdom av fysisk aktivitet.
Svenska Covidföreningen menar att urvalet av symtom som lyfts i detta inledande stycke bör ses över, för att inte ge en felaktig och fördomsfull bild av sjukdomen. Åtminstone takykardi, andningssvårigheter, syresättningsproblem och bröstsmärtor bör anges eftersom dessa är mycket vanligt förekommande hos patientgruppen med PACS. Även om likheter kan ses mellan vissa av symtomen vid ME/CFS och PACS så bör urvalet av symtom i det aktuella materialet inte bidra till att sätta ett likhetstecken inte sättas mellan diagnoserna eftersom sådant stöd ännu saknas i forskning. Av Report on the impact of Covid-19 on ME, preliminary findings from a survey on ME and Covid-19 framgår det att 70 procent av ME/CFS-patienter som insjuknar i covid-19 får nya långvariga symtom, där de vanligaste är andningssvårigheter, bröstsmärtor och yrsel. Därtill uppger våra medlemmar som haft ME/CFS innan att PASC-symtomen har tillkommit ovanpå ME-symtomen, och att de upplever att det rör sig om två skilda sjukdomstillstånd.
Svenska Covidföreningen vänder sig emot användandet av begreppet “tidigare genomgången covid-19-infektion”. Kvarvarande virus/virusrester som förklaring till PACS utgör en av de tre huvudhypoteserna inom forskningen (se exv. John J.L. Jacobs, Persistent SARS-2 infections contribute to long COVID-19, Medical Hypotheses, Volume 149, 2021, 110538, ISSN 0306-9877, https://doi.org/10.1016/j.mehy.2021.110538). Det finns indikationer på kvarvarande virus i tarmarna flera månader efter insjuknande i covid-19 (se Gaebler, C., Wang, Z., Lorenzi, J.C.C. et al. Evolution of antibody immunity to SARS-CoV-2. Nature 591, 639–644 (2021). https://doi.org/10.1038/s41586-021-03207-w), och i dagarna publicerades en studie som visar på kvarvarande virus i det olfaktoriska området av näshålan hos patienter med långvarigt luktbortfall (se De Melo, G., Lazarini, F., Levallois, S. et al. COVID-19-related anosmia is associated with viral persistence and inflammation in human olfactory epithelium and brain infection in hamsters, Science Translational Medicine, 03 May 2021, DOI: 10.1126/scitranslmed.abf8396). I dagsläget kan det inte uteslutas att PACS rör sig om ett pågående sjukdomsförlopp. Av samma anledning kan det bli missvisande att generellt beskriva PACS som en återhämtningsfas. Ett fullt tillfrisknande ses inte alltid hos patienter som varit sjuka i flera månader och hos vissa patienter ses ingen förbättring. Samtidigt saknas idag behandling mot PACS.
Svenska Covidföreningen välkomnar att det pendlande sjukdomsförloppet som PACS ofta innebär fångas upp genom meningen “Det gäller även patienter vars tillstånd efter en tids förbättring försämras med påtaglig nedsatt funktionsförmåga”.
Beträffande samsjuklighet/tillhörighet till riskgrupp vill Svenska Covidföreningen föra fram följande. Några riskgrupper för utvecklande av PACS eller dess svårighetsgrad finns ännu inte definierade. Många som varit mycket sjuka i PACS i över ett år har varit tidigare fullt friska, samtidigt som flera personer med underliggande sjukdomar eller hög ålder blir friska på kortare tid. Hur PACS slår ter sig i dagsläget som ett lotteri. Även om samsjuklighet kan innebära ett allvarligare sjukdomsförlopp, så bör det tydliggöras att även personer utan andra underliggande sjukdomar kan vara bland de värst drabbade.
Vägledning om sjukskrivning vid olika situationer
Svenska Covidföreningen välkomnar att det tydliggörs att svårighetsgraden av PACS inte automatiskt hänger samman med svårighetsgraden på sjukdomen i den akuta fasen.
Det bör förtydligas att den gradvisa återgången i arbete ska användas när det är möjligt. PACS innebär sällan ett linjärt tillfrisknande. Tvärtom ses pendlingar i symtom, skov och utveckling av nya symtom över tid och som påpekats ovan är det inte uteslutet att patientgruppen befinner sig i ett pågående sjukdomsförlopp. Försämringar i sjukdomsbilden är inte sällan kopplade till aktivitet. För att undvika regression i patientens funktionsnivå kan gradvis upptrappning behöva ske under en längre tid, och med en öppenhet inför att patienten kan försämras på nytt.
2021-05-06
